根管治療
在基層做根管治療用的器械大多比較原始，常用的器械：
1、金剛砂球鉆
2、GG鉆
3、手用的protaper
4、VDW的先鋒銼
5、法國(guó)的碧藍(lán)糊
6、馬尼的螺旋充填器
7、04錐度的牙膠尖
8、雙氧水、EDTA和自己配的氯亞明
一.開(kāi)髓
關(guān)于開(kāi)髓這張圖的好好看看，牢記這張圖就不會(huì)開(kāi)髓不全或過(guò)多磨除牙體組織。
二.如何尋找根管口。
根管口的定位，單根管牙的髓室和根管為連續(xù)的管狀，很難從形態(tài)上辨認(rèn)根管口；多根牙則有呈漏斗狀的根管口，但要仔細(xì)地處理牙冠部髓室里的內(nèi)容物后才能找到根管口。臨床上，多根管牙若因某些原因，尋找根管口有困難時(shí)，除了應(yīng)用牙齒髓腔解剖形態(tài)的知識(shí)外，還可結(jié)合使用下列方法來(lái)幫助尋找根管口。
1．除去磨牙髓腔內(nèi)牙頸部位的遮攔根管口的牙本質(zhì)領(lǐng)圈，以便充分暴露髓室底的根管口。
2．采用能溶解和除去髓腔內(nèi)壞死組織的根管沖洗劑，徹底清理髓室后，根管口就很可能被察覺(jué)出來(lái)。
3．探測(cè)根管口時(shí)，應(yīng)注意選擇髓室底較暗處的覆蓋在牙骨質(zhì)上方的牙本質(zhì)和修復(fù)性牙本質(zhì)上作徹底地探查。并且還應(yīng)注意按照根管的方向進(jìn)行探查。
4．髓室底有幾條發(fā)育溝，都與根管的開(kāi)口方向有關(guān)，即沿髓室底的發(fā)育溝移行到根管口。所以應(yīng)用非常銳利的根管探針沿著發(fā)育溝搔刮，可望打開(kāi)較緊的根管口.
5．當(dāng)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一個(gè)根管時(shí)，可估計(jì)其余根管的可能位置，必要時(shí)可用小球鉆在其根管可能或預(yù)期所在的發(fā)育溝部位除去少量牙本質(zhì)，然后使用銳利探針試圖刺穿鈣化區(qū)，以找出根管口，除去牙頸部的牙本質(zhì)領(lǐng)圈以暴露根管口的位置。
6．在髓室底涂碘酊，然后用稍干的酒精棉球擦過(guò)髓底以去碘，著色較深的地方常為根管口或發(fā)育溝。
三.根管預(yù)備器械
髓腔及髓室底預(yù)備好了、根管口也確定了以后，下面就是根管預(yù)備了，這里面我認(rèn)為涉及到的物件主要有GG鉆、VDW的先鋒銼銼、手用protaper。我認(rèn)為操作的原則是先通暢根管，也就是先看看根管通暢與否，所要用到的器械是VDW的先鋒銼。
各根管口的位置確定以后，選用小號(hào)K銼(08#，10#，15＃)自根管口向根管內(nèi)插入，以探明根管的分布、走向和根管內(nèi)阻塞物的情況。一般選用10＃的銼，尤其是VDW出品的先鋒銼又稱(chēng)“C”銼（10＃的是紫色的）的，這種銼的特點(diǎn)如下：
① 既比較細(xì)，又有一定的剛性，可以很好把在根管內(nèi)的受力反饋到術(shù)者的手上。
② 獨(dú)特的工藝和真空下熔煉的鋼材使尖部強(qiáng)度高，后部柔韌性好。
③銼尖鈍化可維持根管的原有結(jié)構(gòu)。
④ 適合根管探察和疏通，特別適合對(duì)彎曲的鈣化根管的治療。
使用時(shí)應(yīng)常規(guī)在距銼針尖端2～3mm處預(yù)彎，在向根管深處探入過(guò)程中，應(yīng)采用捻的手法：將銼放在示指和拇指之間以900～l800輕微往返旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，不要向根尖方向施壓（見(jiàn)下圖）。讓銼順著自身的路徑進(jìn)入，當(dāng)感覺(jué)銼很緊時(shí)，取出銼進(jìn)行清理。
捻的手法
預(yù)彎的器械尖端在不斷地往返轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)入過(guò)程中可以繞過(guò)或避開(kāi)根管壁上的不規(guī)則鈣化物（見(jiàn)下圖）及臺(tái)階（見(jiàn)下圖），順利地到達(dá)根尖部，建立起根管的通路，為根管預(yù)備做好準(zhǔn)備。
器械尖端在根管壁上的反應(yīng)
a、直的器械尖端遇到根管鈣化物時(shí)無(wú)法避開(kāi)
b、預(yù)彎的器械尖端遇到根管鈣化物時(shí)
c、預(yù)彎的器械尖端遇到根管鈣化物時(shí)通過(guò)不斷地往返轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)入過(guò)程中可以避開(kāi)
尖端預(yù)彎以后繞過(guò)臺(tái)階
在建立根管通路的操作期間，可伴隨使用EDTA凝膠或溶液，還要以大量的沖洗液沖洗。
初步用完15＃K銼后， 就可以用手用protaper中的SX來(lái)打開(kāi)根管的上端了，SX這個(gè)玩意確實(shí)好用，他的好處是打開(kāi)的錐度比較連續(xù)，根管中心線(xiàn)不偏移，切削的效率也較高。但同時(shí)也有著鎳鈦的特點(diǎn)，斷之前決不會(huì)告訴你什么的?！∷杂眠^(guò)幾十次后就要人為地截?cái)?，防止斷在根管里?/p>
SX
由于這個(gè)原因，還有成本控制的問(wèn)題，我會(huì)結(jié)合著用GG鉆。GG鉆其實(shí)在根管治療中已經(jīng)應(yīng)用很久了，但奇怪的是就像螺旋根管充填器一樣很多基層醫(yī)生現(xiàn)在也不用，其實(shí)這些小器械在基層根管治療中是很重要的器械，下面看一下GG鉆。
GG鉆
G鉆的桿細(xì)長(zhǎng)、光滑且無(wú)錐度，刃部短是一個(gè)擴(kuò)張的頭，頂端設(shè)計(jì)為安全鈍頭，可防止形成臺(tái)階和根管側(cè)穿。G鉆編號(hào)為l～6#，直徑為0.5～1.5mm，長(zhǎng)度為32mm和28mm兩種，前者一般用于前牙，后者一般用于后牙，安裝于慢速機(jī)頭上使用。在G鉆桿的上部有一薄弱點(diǎn)，器械折斷時(shí)便于取出。要注意及時(shí)更換，不是為了避免折斷，而是用過(guò)一段時(shí)間工作頭就鈍了，影響工作效率。
G鉆用于根管口敞開(kāi)并可深入到根管中上段，以使后繼器械及沖洗液較易進(jìn)入根管。使用擴(kuò)孔鉆時(shí)，應(yīng)小心將鉆尖端插人根管口內(nèi)，沿根管口的外緣和側(cè)壁提拉，忌用暴力，否則不但易發(fā)生器械折斷，也會(huì)形成臺(tái)階和側(cè)穿。進(jìn)入的深度只限于根管的直部，不能進(jìn)入彎曲部，提出時(shí)，器械應(yīng)處于旋轉(zhuǎn)狀態(tài)以防卡住折斷。當(dāng)使用大號(hào)時(shí)可能使根管壁過(guò)薄，尤其是磨牙近中根的根分歧處。
G鉆是一個(gè)比較好的東西，不管是以前的“逐步后退法”，還是后來(lái)的“改良的逐步后退法”，雖然現(xiàn)在有不少新的根管口打開(kāi)的器械，例如sx等器械的出現(xiàn),但比較經(jīng)濟(jì)實(shí)用的還是G鉆，尤其它極少折斷于根管內(nèi)，即使折斷也很易取出。
“G型擴(kuò)孔鉆預(yù)備：應(yīng)用G鉆預(yù)備根管冠2/3可獲得良好的根管冠部通道。G鉆進(jìn)人根管前，一定要用10#或15#擴(kuò)大針探查和通暢根管，如果G鉆1#進(jìn)入根管有困難時(shí)，應(yīng)初步預(yù)備根管，再使用G鉆進(jìn)入。一般來(lái)說(shuō)，G鉆l#進(jìn)入根管l6～17mm；G2#，G3#后退2～3mm；G4#進(jìn)入根管口下2～3mm；G5#、G6#僅作根管口以上部分預(yù)備，便于髓腔與根管口形成直線(xiàn)通道。G鉆勿進(jìn)入根管的深部，避免過(guò)度去除牙本質(zhì)，造成根管壁的薄弱，或燒瓶樣根管。
左圖根管錐度連續(xù)、右圖根管燒瓶樣
關(guān)于手用的protaper前面的器械已經(jīng)把根管口和根管的上端打開(kāi)了，這個(gè)時(shí)候我一般認(rèn)為根管預(yù)備的框架已經(jīng)搭完了，下面要做的是對(duì)根管的精修，包括對(duì)根尖止點(diǎn)的修整等等。
這過(guò)程中間結(jié)合手用的protaper對(duì)根管預(yù)備的錐度進(jìn)行修整，我認(rèn)為大錐度鎳鈦和不銹鋼器械有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，第一可以增加鎳鈦器械的使用次數(shù)，降低使用成本；第二減少鎳鈦器械受到較大阻力發(fā)生折斷的可能，減少了風(fēng)險(xiǎn)。
四。EDTA的應(yīng)用
1.能夠軟化根管
2.適用于牙齒鈣化性狹窄根管，閉鎖性根管
3.可清除根管內(nèi)鈣化物及粘污層
4.具有潤(rùn)滑作用能夠保護(hù)器械和牙齒
5.使用后根管濕潤(rùn)，擴(kuò)大針預(yù)備根管阻力小，不易折斷。
作用方式
1.通過(guò)化合反應(yīng)清除離子化物質(zhì)，有效去除次氯酸鈉所不能清除的垢層
2.潤(rùn)滑作用更易于填充過(guò)程
3.抗菌活性良好
4.去粘污層后形成潔凈的根管壁
說(shuō)明
1.注射器在根管孔口放置少量糊劑
2.用合適的K挫或H挫小心的放入根管
3.必要時(shí)再次使用，直至清潔和鈣化完成
4.用沖洗液沖洗，洗去糊劑
上頜使用的多為糊劑,液體一般用在下頜。液體用作根管的封藥,液體流動(dòng)性較好,可進(jìn)入狹窄根管.用作封藥時(shí)棉捻沾取液體,吸干.封入根管5---7天,注意不要液體過(guò)多,否則容易造成穿孔
一般的使用原則就是糊劑擴(kuò)根通暢,就不用液體.復(fù)雜難擴(kuò)根管就用液體進(jìn)行根管的封藥.每次使用過(guò)后,再氯亞明等沖洗液蕩洗根管,去除殘余碎屑.
大家在根管治療中對(duì)根管清理十分麻煩和困難，EDTA在根管中作用是軟化牙本質(zhì)還有潤(rùn)滑劑的作用，其大該的原理是EDTA與牙本質(zhì)中的鈣離子螯合形成鹽類(lèi)化合物其質(zhì)地較軟．還有另一個(gè)作用乳化牙髓神經(jīng)組織，就是在有殘髓情況能在EDTA的作用下去除牙髓組織．
總之，使用EDTA后銼消耗少了，因?yàn)檠辣举|(zhì)變軟了。根管預(yù)備速度加快．節(jié)約時(shí)間和材料提高勞動(dòng)效率，根管器械折斷的可能性也小了。
五. 沖洗。
根管沖洗效率不高一直是現(xiàn)代根管治療中的薄弱環(huán)節(jié)，造成根管擴(kuò)挫時(shí)碎屑易堵塞根管，腐質(zhì)難以充分沖洗出根管等系列問(wèn)題影響療效。目前常規(guī)根管沖洗用的5號(hào)針頭，一般不能伸入根尖1/3，而改用韓國(guó)進(jìn)口的針頭（針尖直徑0.3mm，長(zhǎng)21mm），可伸入根尖1/3，基本可達(dá)到30號(hào)擴(kuò)挫針預(yù)備的止點(diǎn)。根管預(yù)備時(shí)以?xún)煞N針頭作對(duì)比實(shí)驗(yàn)，每次擴(kuò)挫后用5號(hào)針頭沖洗根管至沖洗液清亮后，再改用韓國(guó)進(jìn)口針頭沖洗，仍能見(jiàn)沖洗液明顯渾濁，我有充分理由相信其沖洗效率優(yōu)于常規(guī)法。
根管沖洗時(shí)注意不要加壓，針頭要松松地插入根管，采用上下提拉的方法，避免堵塞根管使藥物不能回流。
把它裝在普通5ML的注射器上，接口用膠粘上。
5號(hào)針頭和0.3mm針頭直徑的比較
EDTA對(duì)粘污層的作用非常好
根管治療一句話(huà)經(jīng)驗(yàn)：
1。大錐度最?lèi)?ài)折斷的是sx，注意使用次數(shù)不要過(guò)多。
2.側(cè)壓針最好選鎳鈦的，不易折斷，側(cè)壓的效果也好。
3.第二、三磨牙G鉆最好選用28mm的，較短、易操作。
4. 1#的G鉆用過(guò)20次左右就應(yīng)淘汰，否則不易順利進(jìn)入根管，特別是后牙。
5。EDTA的價(jià)格較高，在基層用來(lái)根管沖洗難以普及，上頜牙可以用凝膠，下頜牙把EDTA液滴在髓室內(nèi)常規(guī)預(yù)備根管后用較廉價(jià)的沖洗液沖洗，也能收到良好的去除粘污層的作用。
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