根管側(cè)穿的牙髓治療
根管側(cè)穿是牙髓治療失敗的一個重要原因：
常常由不正確的開髓、根擴(kuò)方法導(dǎo)致， 樁核制作時盲目的操作也會造成側(cè)穿。
穿孔的早發(fā)現(xiàn)、早治療對預(yù)后影響較大。一般來說，新鮮穿孔，直徑小于1mm，預(yù)后良好。陳舊性直徑大于3mm的穿孔預(yù)后不肯定，需定期觀察隨診。因此，臨床上正確判斷穿孔的發(fā)生十分必要。穿孔出現(xiàn)的主要表現(xiàn)為：拔凈牙髓后，根管內(nèi)出血明顯，吸潮紙尖中部有血跡，尖端干凈；x線診斷絲從根管壁穿出；根管長度測量儀在根管銼未到工作長度時顯示超出根尖孔；顯微鏡下能看到明顯的穿孔部位和牙周軟組織的粉紅顏色，或陳舊的壞死樣軟組織。
下面是最近處理的一個病例
患者外院螺紋樁核加樹脂冠
X線片顯示螺紋釘出根管壁
唇側(cè)出現(xiàn)瘺管
唇側(cè)瘺管位置
側(cè)穿孔位置
MTA修補(bǔ)后
MTA修補(bǔ)后的X片
根尖區(qū)和根管中下l／3穿孔，在鏡下可用MTA根充根尖區(qū)并同時堵塞穿孔部位。根管中上部穿孔，可進(jìn)行根尖部的垂直加壓法根充．穿孔部位MTA修補(bǔ)，或穿孔部位以下及穿孔區(qū)全部用MTA充填和修補(bǔ)。對于根管口周圍或髓底穿孔，鏡下視野清楚，可于穿孔部位直接用MTA修補(bǔ)，并于表面置濕棉球，一周后根管充填。對于大的穿孔，為防止MTA超出穿孔處，可首先在穿孔區(qū)填入可吸收膠原，在壓入MTA材料封閉穿孔區(qū)。也有醫(yī)生采用IRM，super-EBA、玻璃離子、復(fù)合樹脂和銀汞合金等材料，均有成功
根管穿孔的處理中，沖洗液要選擇生理鹽水或3％雙氧水，最好不用次氯酸鈉或氯亞明；根管內(nèi)最好封氫氧化鈣糊劑，起到消毒和止血的雙重作用。對于新鮮穿孔可即刻修補(bǔ)，陳舊性穿孔氫氧化鈣封藥一周后修補(bǔ)。根管穿孔處理中，止血較為困難，但非常重要。如果軟組織增生明顯，要采用電刀或激光切除和止血，并用3％雙氧水沖洗清創(chuàng)后修補(bǔ)；如穿孔處出血明顯，3％雙氧水沖洗有助于止血；或用含腎上腺素的麻藥局部沖洗或少量局部注射，氫氧化鈣封藥一周。對于仍有少量滲血的情況，也可用MTA直接充填，出血并不影響MTA的固化和封閉效果。
對于穿孔較大、根管壁外吸收明顯、懷疑根管壁縱裂，根側(cè)病變不愈并反復(fù)瘺管存在和非手術(shù)修補(bǔ)失敗的病例，應(yīng)采用牙周翻瓣手術(shù)，清創(chuàng)病變部位后進(jìn)行修補(bǔ)。
顯微鏡下穿孔修補(bǔ)步驟：
清理髓腔后，用中倍和高倍仔細(xì)查看穿孔的位置大小形狀和軟組織狀況。然后用小棉球?qū)⒏浇母芸诙氯?，以免異物掉入根管?nèi)。徹底清洗穿孔后，將調(diào)拌好的MTA材料充填到穿孔處，稍稍加壓，反復(fù)充填直到將穿孔填滿，使用小蒸餾水濕棉球整形，完成充填后，清理掉多余的材料，檢查外形。然后用蒸餾水濕潤的小棉球封入髓腔至少24小時，待MTA完全硬固后完成根管治療。穿孔修補(bǔ)和根管充填完成后，要進(jìn)行嚴(yán)密地冠部封閉，消除冠部的微滲漏。并進(jìn)行觀察3個月、6個月、12個月后再進(jìn)行永久修復(fù)。而且，術(shù)前應(yīng)向患者交代病情及預(yù)后情況和可能出現(xiàn)的問題。
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